Kerala Labour Welfare Fund Board

ജില്ല തിരഞ്ഞെടുക്കുക

1. അപേക്ഷകന്റെ /തൊഴിലാളിയുടെ പേര് .

2.മൊബൈൽ നമ്പർ

3. മേല്‍വിലാസം

4. ഇമെയില്‍

അപേക്ഷകന്റെ ലിംഗം

സ്ത്രീ പുരുഷൻ

5. അപേക്ഷകന്‍ ജോലി ചെയ്യുന്ന സ്ഥാപനത്തിന്റെ പേര്

സ്ഥാപനത്തിന്റെ ഫോണ്‍ നമ്പര്‍

സ്ഥാപനത്തിന്റെ ഇമെയില്‍ ID

സ്ഥാപനത്തിന്റെ മേല്‍വിലാസം

6. തൊഴിലാളി/ജീവനക്കാരന്റെ തസ്തികയുടെ പേര്

7.തൊഴിലാളി/ജീവനക്കാരന്റെ ആകെ പ്രതിമാസ വേതനം

8.ബാങ്ക് അക്കൗണ്ട് ഉടമയുടെ പേര്

9. ബാങ്ക് അക്കൗണ്ട് നമ്പര്‍

10. പാസ്സ് ബുക്കിന്റെ ആദ്യപേജിന്റെ പകര്‍പ്പ്
(File Type : jpg,png,pdf , Max. size : 3MB)

11.തൊഴിലാളി/ജീവനക്കാരന്റെ ആധാര്‍ നമ്പര്‍

12. അപേക്ഷയിൽ പറയുന്ന ഏത് രോഗത്തിനാണ് ചികിത്സ നടത്തിയിട്ടുള്ളതെന്ന് തിരഞ്ഞെടുക്കുക

13. ഈ പദ്ധതി പ്രകാരം ഇതിനു മുൻപ് ആനുകൂല്യം ലഭിച്ചിട്ടുണ്ടോ ? ഉണ്ടെങ്കിൽ വിവരങ്ങൾ നൽകുക

Yes No

14. ചികിത്സയ്ക്ക് ചിലവായ ആകെ തുക ?

15.തൊഴിലാളി / ജീവനക്കാരൻ ചികിത്സ നടത്തിയ ആശുപത്രിയുടെ പേരും മേൽവിലാസവും ഫോണ്‍ നമ്പറും

16. അപേക്ഷയോടൊപ്പം മെഡിക്കൽ ഓഫീസർ സാക്ഷ്യപ്പെടുത്തിയ മെഡിക്കൽ ബില്ലുകൾ ,ഡിസ്ചാർജ് സമ്മറി ,ഐപി / ഒപി ടിക്കറ്റ് എന്നിവ സമർപ്പിച്ചിട്ടുണ്ടോ ?

Yes No

17. ഇ.എസ്.ഐ സ്കീം പ്രകാരമൊ തൊഴില്‍ ചെയ്യുസ്ഥാപനത്തിലോ ചികിത്സാ ധനസഹായത്തിന് ( റീ-ഇംപേഴ്സ്മെന്‍റ്) അപേക്ഷിച്ചിട്ടുണ്ടോ?ഉണ്ടെങ്കില്‍ ചികിത്സാ ധനസഹായത്തിന് അപേക്ഷിച്ച് തുക

Yes No

18. ധനസഹായംലഭിച്ചിട്ടുണ്ടോ?ഉണ്ടെങ്കില്‍ ലഭിച്ച തുക

Yes No

മെഡിക്കൽ ബില്ലുകൾ ,ഡിസ്ചാർജ് സമ്മറി ,ഐപി / ഒപി ടിക്കറ്റ്
(File Type : jpg,png,pdf , Max. size : 12MB)

19. മെഡിക്കൽ ആഫീസറുടെ സാക്ഷ്യപത്രം
(File Type : jpg,png,pdf , Max. size : 3MB)

20. അപേക്ഷകൻ്റെ ആധാറിൻ്റെ കോപ്പി
(File Type : jpg,png,pdf , Max. size : 3MB)

21. തൊഴിലുടമ നല്‍കുന്ന സാക്ഷ്യപത്രം
(File Type : jpg,png,pdf , Max. size : 3MB)

Assistance for medical treatment

കേരള തൊഴിലാളി ക്ഷേമനിധി ബോർഡ്

ചികിത്സാ ധനസഹായത്തിനുള്ള അപേക്ഷ ഫോം

സാക്ഷ്യപത്രം